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第６号様式（第 11 条関係）
補助金等交付請求書
平成 年 月 日 いわき市 長 様
請求人 住所又は所在地
氏名又は名称 ㊞
指令日
平成 年 月 日
指令番号
いわき市指令第 号
補助年度
平成 年度
補助金等の名称 まち・未来創造支援事業
□ まちづくり活動支援事業
（□スタートアップ □ソフト □ハード □グレードアップ）
□ ＮＰＯ法人設立支援事業
□ 市制施行 50 周年記念事業
① 補助金等の交付決定通知額
円
③ 今回交付請求額
円
② 既交付額
円
未交付額〔①－（②＋③）〕
円
既交付額の内訳
年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付
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